深圳市基本医保报销流程（详解）

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（深圳市基本医保报销流程（详解））

　　综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险三者的区别：

　　1.综合医疗保险：深户和非深户均可参加。交费比较多，深圳户口必须参加综合医保。可以药店买药，看门诊，住院，还可以享受大病门诊报销和生育保险。外地城镇户口也可以买综合医疗保险，只要工作单位愿意。>>>深圳社保定点医疗机构一览表

　　2.住院医疗保险：外地城镇户口必须参加住院医保，交的比综合医保少。可以享受少量的门诊报销，有生育保险待遇，外地农户，单位愿意也可以参加这个住院医疗保险，主要是针对非深圳户口来缴纳的。住院可以报销大部分费用，不包含生育险。可看门诊，但需要到绑定的社康中心看。>>>深圳社康中心一览表

　　概括地说，深户的综合医保和非深户的住院医保，在住院报销待遇上是一样的，只是深户的综合医保有个人帐户，可以去药店买药，还可以报销一些门诊费用，还含有生育险，可以报销生育费用。非深户的住院医保，只有住院才可以报销，没有个人帐户，没有门诊报销，没有生育险。

　　3.农民工医疗保险(俗称劳务工医疗保险，又称合作医疗保险)：这针对外地农户的，住院待遇相对较低，有少量的门诊补贴，享受住院报销，但是报销比例和限额没有上面两种医保高，并且在医院的选择上没有上面的多。看门诊需要到绑定社康看病，不含生育保险。外地农户，单位至少要给参加劳务工医保，单位愿意的话，可以选择成住院医保，外地城镇户口最少都要是住院医保，单位愿意，可以参加综合医保。>>>深圳市劳务工医疗保险定点医疗机构一览表

　　以上这三个医保住院都是可以报销的，住院报销上综合跟住院是一样的，但是合作的住院报销待遇比前两个就低了，并且医院的选择上没有前两个多，只能去指定的社康医院就医，不能直接去大医院的。

　　农民工医保，报销比例是没有城镇医保的高。城镇职工医保和城镇居民医保，这两种报销比例不同，总的来说职工医保高于居民医保，职工普遍能达到80%，居民50%这个平均水平。至于具体比例和参保人的年龄和住院医院等级有关系，年龄越大、医院等级越低报销比例越高。(所称农民工，是指在本市就业的非本市户籍的非城镇户籍员工。)

　　要了解更多内容请点击进入>>>《深圳市社会医疗保险办法》解读

　　>>>《深圳市社会医疗保险办法》17项新举措详解

　　>>>深圳市社会医疗保险现金报销管理办法

　　医疗保险报销办法：

　　医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。详细规定，请看《深圳社会医疗保险办法》

　　相关部分摘录如下(下划线的文字)：

　　第七十八条[到市社保机构报销的范围]参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的，先行支付现金，其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请，由市社会保险机构按规定审核报销：

　　(一)综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用;

　　(二)长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人，在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;

　　(三)参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;

　　(四)农民工医疗保险参保人因工外出或出差，在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用;

　　(五)参保人经医院同意，住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的的费用;

　　(六)在国内其他城市发生的符合本办法规定的生育医疗费用。

　　第八十条[到就医的医疗机构报销的范围]住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用，有以下情形之一的，先行支付现金，可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销：

　　(一)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的;

　　(二)经医院同意，住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药;

　　第八十一条[报销时限及所需资料]参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)起12个月内提交以下资料办理报销手续：

　　转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明(门诊)、出院诊断证明书或出院小结(住院)、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

　　报销住院费用应提供的具体的资料如下：(1)门诊病历(验原件，收复印件);(2)加盖医院公章的住院病历(包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录、相关检查报告单)(收复印件);(3)有效发票(验原件，收复印件);(4)费用明细清单(收复印件);(5)疾病诊断证明书(收原件);(6)单位证明(在职员工)(收原件);(7)本人医疗卡(验原件，收复印件);(8)本人本市银行存折(限四大国有银行)(验原件，收复印件)。

　　>>>自行到市外就医可按比例报销

　　参保人有什么情形，可按规定到市社会保险机构办理审核报销?

　　1、在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全(尿毒症期)进行门诊腹膜透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的(未实行记账前);

　　2、到非定点医疗机构急诊抢救的;

　　3、在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内(不含港、澳、台地区，以下同)其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病(第一类)的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的;

　　4、长期派驻在国内(不含港、澳、台地区，以下同)其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病(第一类)的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。

　　医保要交多久才可以报销住院费?住院费如何报销?报销费用如何计算?

　　一般而言，单位统一交纳的医保是次月可以住院报销，而个人身份交的医保一般需要交纳半年或一年时间以上,就可以享受报销待遇。

　　办理住院手续时应将医保病历和医保卡交给医院住院处，这样才可以顺利使用医保统筹帐户，如果因为急诊未能当时提交的，应及时将医保病历和卡交给医院。一般情况下，医保报销有起付线的，按照医院不同级别设立不同的住院起付线，等级越高，起付线越高。市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。没有达到起付线,报销是得不到支持的。换句话讲，必须在起付线以上才可以报销。达到起付线以上部分，按规定报销。另外还有可能有部分药品不在医保范围以内需要自已承担的)，因此在办理住院手续时还需要交纳一部分现金。

　　医疗保险的报销是按比例进行的，在不同级别的医院住院，费用报销比例不一样。一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。

　　打个比方说，住院起付线1000元，500元的自费药，假如说某人的医药费总计5000元钱。报销85%，自负15%。

　　则医保可以报销=(5000-1000-500)X85%=3500X85%=2975元，这部分钱是不用交的，由医院直接跟医保局算帐;

　　另外还需要个人支付现金=1000+500+(5000-1000-500)X15%=1500+525=2025元，这部分钱是要交现金的。

　　提醒：必须要到指定医疗机构就医才可报销费用，这点很重要。

　　>>>深圳社保局、各区社保站地址电话

　　医保新办法实施后，我市可以报销的门诊大病有：慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析，恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗和器官移植术后抗排异反应治疗、糖尿病、高血压、冠心病、慢性心功能不全等17种疾病，因此，我市可报销的门诊大病共为17种。

　　门诊大病的诊断医院包括：深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东胡医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。

　　要了解更多内容请点击进入>>>深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

　　附：现金支付看病社保能报销吗?

　　她最近去社康中心看病，付费时发现自己社保卡上的门诊医疗余额不足，刷完卡后，她还付了现金，她想知道自己出的现金那部分能报销吗?

　　市社会保险咨询服务热线回复：所付的现金不能报销。参保人看门诊部分所花的费用是从个人账户上支取的，所以个人账户上余额为零的话，参保人看病时只能付现金，而所付的现金是不能报销的。

　　相关链接：深户长期在外地看病怎么报销

　　深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法少儿医保现金报销须知

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